病史及检查目的：患者63岁女性，4月余前无明显诱因出现持续性胸背部疼痛，沿肋间放射至胸部，左侧重，翻身及行走后加重，查体T4棘突压痛及叩痛（+）。行胸椎CT平扫+三维重建提示T4椎体变扁，后缘可见软组织密度影突向髓腔内，硬膜囊受压，考虑T4椎体病理性骨折可能。实验室检查：尿本周蛋白阴性；尿KAPPA轻链及LAMBDA轻链阴性；肿瘤标志物检测均为阴性。为明确T4椎体病变性质、寻找骨转移原发灶行PET/CT检查(图2)。图1.胸椎CT（骨窗）图2. PET/CT图像检查所见：T4椎体及附件区域见条状高度放射性浓聚（SUVmax：8.1），CT于相应区域可见溶骨性骨质破坏及软组织肿物影，向后累及附件并突入椎管内，椎体前缘骨皮质尚完整。左腋窝可见一FDG摄取增高淋巴结显影，考虑淋巴组织回流所致。扫描范围其余部位未见明显异常。检查意见：T4椎体及附件骨质破坏呈葡萄糖代谢明显增高考虑恶性肿瘤可能，需鉴别原发灶不明的转移瘤、浆细胞瘤、骨巨细胞瘤、骨的嗜酸性肉芽肿及不典型淋巴瘤等，建议组织病理学检查。手术及病理：行胸椎椎管减压、椎弓根钉内固定术、病灶清除、椎体成形术，积水潭医院病理会诊：（胸4椎体）富含多核巨细胞病变，组织形态首先考虑骨巨细胞瘤。免疫组化：CK（-），Desmin（-），Ki67（10%-15%+），Vimentin（+），ActinSM（-），PGM-1（多核巨细胞+），KP-1（多核巨细胞+）。病例相关知识：骨巨细胞瘤（giant cell tumor of bone，GCT）为一种临床较为常见的骨原发性肿瘤，大部分为良性肿瘤，部分生长活跃，极少数一开始就是恶性。GCT具有丰富的血管组织并含有单核基质细胞和很多破骨细胞样的多核巨细胞，其中基质细胞决定肿瘤的性质。Jaffe等[1]首次定义GCT并根据基质细胞的异型性及有丝分裂活动进行病理分级，一般认为I级偏良性，Ⅲ级为恶性，介于两者之间的为Ⅱ级。目前WHO第四版骨与软组织肿瘤已将GCT定义为交界性肿瘤。与西方国家相比，国内GCT的发病率较高，约占所有原发骨肿瘤的20%[2]。女性发病率高于男性，多发生于青壮年，发病年龄多在20-40 岁之间，50岁以上的GCT约占9%-13%，青年人和儿童少见[3]。GCT多发生于骨骺融合后成熟的骨端[4]，侵犯长骨多见，＊常见于股骨下端、胫骨上端，约占50%以上，发生于非长管状骨如脊柱、骨盆、手骨、颌骨、颅骨等的GCT约占20%，但近年来也有报道GCT在脊柱的发病率增加。该病＊常见的症状为肿瘤部位的疼痛与肿胀，且疼痛有活动后加重、休息后缓解的特点，手术是治疗GCT的主要方法，目前亦有一些RankL拮抗剂用于术前药物治疗。GCT的影像表现具有一定特异性，X线平片表现为骨端偏心性、囊性、膨胀性、溶骨性骨质破坏, 无明显硬化缘，骨包壳完整或部分缺如，部分肿瘤内可见骨性分隔，呈“皂泡样”改变（图3）。CT较X线具有较高的分辨率，能更加细致入微地观察骨质破坏情况，可观察到骨质破坏区内残留的骨嵴，与X线平片上“皂泡样”改变相对应，还可以能清晰地显示破坏区内部结构及软组织肿块及周边残留的骨壳。MRI检查能够清晰显示骨巨细胞瘤的大小、位置及形态，且对肿瘤附近的水肿状况进行清晰显示，在诊断病变范围上的价值较X线与CT检查更高。在MRI检查中，肿瘤的实质部分多呈T1WI与T2WI等信号，其内常可见多发混杂信号影，提示肿瘤内部常伴有坏死、囊变和出血。图3. 骨巨细胞瘤的皂泡样改变（左：X线片，右：99mTc-MDP骨显像）（北京大学人民医院提供）尽管骨肿瘤的＊终诊断的确立需要临床、影像、病理三结合，即“CRP诊断”，但典型的影像表现对早期临床诊疗决策的建立十分重要。18F-FDG PET/CT全身大视野成像有助于发现肿瘤累及区域，通过发现多发病灶，首先可帮助检出转移瘤或血液系统肿瘤。然而，本病例PET/CT所见为脊柱单发病变，其鉴别诊断面临更多的挑战。由于病灶呈溶骨性骨质破坏并软组织肿物形成，椎体出现病理性骨折且软组织肿物压迫硬膜囊，同时肿瘤呈FDG高摄取，鉴于患者年龄偏大，应首先怀疑恶性病变。患者无肿瘤标志物升高且PET/CT无原发肿瘤病灶显示，不支持上皮源性肿瘤脊柱转移，但从发病机率应考虑有无原发灶隐匿的可能性；病变椎体前缘保留较完整，提示肿瘤侵袭性不强，不符合侵袭性淋巴瘤或一些高度恶性肉瘤的常见表现；单发浆细胞瘤多为溶骨性且可呈膨胀性改变，破坏区可见残留的骨壳和骨嵴，但一般FDG摄取程度相对较低；骨的嗜酸性肉芽肿属于朗格汉斯组织细胞增生症虽可累及脊柱并出现病理性骨折，其FDG摄取程度亦较高，但该病多见于年轻人群。回顾性分析该患者年龄虽然不属GCT好发人群，但亦可发病，而较高的FDG摄取和较温和的骨质破坏可符合GCT表现，然而由于椎体压缩性骨折使得CT对肿瘤形态和内部结构改变的观察不满意。若能获得典型的GCT CT表现，GCT诊断应该首先考虑（图4）。图4.典型脊柱骨巨细胞瘤的PET/CT及MRI（北京大学人民医院提供）对于原发性骨肿瘤，18F-FDG PET/CT的摄取与肿瘤成分密切相关，富含巨细胞的肿瘤（骨巨细胞瘤、未分化肉瘤、朗格汉斯组织细胞增生症等）多可见较高FDG摄取，甚至高于常见的恶性骨原发性肿瘤（骨肉瘤、软骨肉瘤、尤文肉瘤等），而良性肿瘤或者细胞成分稀疏的恶性肿瘤FDG摄取程度较低。小结：本病例并非典型的骨巨细胞瘤，通过此病例提出这一临床可能遇到的情况，希望为规培的小伙伴们提供脊柱病变的鉴别诊断思路。同时强调对于骨肿瘤的诊断一定是临床、影像、病理的综合分析，对常见的骨原发肿瘤相关知识应加以了解。作者：中日友好医院核医学科 韩萍萍 郑玉民参考文献：[1] Jaffe Hk, Lichtenstein L, Portis RB. Giant cell tumor of bone: Its pathologic appearance, grading, supposed variants and treatment. Arch Pathol, 1940, 30: 993.[2] Szendröi M. Giant-cell tumour of bone. J Bone Joint Surg Br, 2004, 86: 5-12.[3]Murphey MD, Nomikos GC, Flemming DJ, et al. From the archives of AFIP. Imaging of giant cell tumor and giant cell reparative granuloma of bone: radiologic-pathologic correlation. Radiographics, 2001, 21: 1283-1309.[4] 段承祥，王晨光，李健丁主编. 骨肿瘤影像学. 科学出版社, 2004年第一版。

临床资料：男，55岁。长期抽烟、饮酒，病理：咽喉肿物（符合中分化鳞癌）。注射药物：18F-FDG，10mCi。PET/CT表现：口咽部右侧壁及前壁见菜花状突出物向腔内生长，致口咽腔狭窄， 病变上界累及舌根部，下达会厌部，病变呈高代谢浓聚，SUVmax：17.5；双侧咬肌、左侧翼内肌呈高代谢显像；双侧颈外侧深淋巴结肿大，以右侧为著，大小约为2.0cm×2.8cm，呈明显高代谢表现，SUVmax：13.5；第六颈椎椎体左侧见一代谢性增高影，SUVmax：4.6，CT层面示病变中心骨密度减低，周边增生硬化；第六颈椎水平左侧见一锁骨上淋巴结呈高代谢表现，SUVmax：8.8；余未见明显异常淋巴结浓聚。诊断：1、口咽部软组织肿块，FDG代谢增高，考虑为恶性肿瘤伴双侧颈外侧深淋巴结、左侧锁骨上淋巴结转移；2、第六颈椎局部代谢增高，结合CT表现，考虑为许莫氏结节可能性大；3、双侧咬肌、左侧翼内肌代谢增高，考虑为生理性代谢增高（患者有咬牙习惯）。

上海PETCT/MR检查预约姓名：性别：男年龄：59科别：核医学科门诊号：住院号：病区：床号：身高（cm）：175cm体重(kg)：70kg空腹血糖(mmol/l)：6.0检查时间：检查药物：18F-FDG注射剂量：6.381mCi注射部位：左手背注射时间：检查项目：全身PET临床诊断：胰腺肿物简要病史： 腹部隐痛就诊，外院CT提示胰腺头部小低密度影，IgG4：0.32g/l，进一步病情评估，无发热，疫区接触史。  PETCT检查技术参数：检查时间：PET显像方式：3D床位数：5发射扫描时间：2 min/床CT扫描方式：平扫CT kv:140CT mA:110影像所见：禁食状态下，静脉注射18F-FDG行PET/CT显像，图像显示清晰。      大脑诸脑叶形态正常，脑实质内未见异常密度影，诸脑室形态、大小如常，脑沟﹑脑裂未见明显增宽，脑中线结构居中。双侧大脑、小脑、基底节及丘脑放射性分布对称，未见明显异常放射性浓聚或减低区。       鼻咽、口咽及喉咽形态正常，咽壁表面光滑无增厚，双侧咽隐窝、咽鼓开口、会厌谿及梨状隐窝存在，咽旁间隙清晰，咽部放射性摄取未见明显异常。双侧筛窦粘膜稍增厚，双侧上颌窦、蝶窦及额窦充气良好，粘膜无增厚。甲状腺外形、密度如常，腺叶内未见明显异常密度影，放射性摄取未见异常。双侧颈部未见明显增大淋巴结，放射性摄取未见异常。       两侧胸廓对称，右肺中叶见约1.3×0.7cm小斑片影伴放射性摄取增高，SUV＊大值为3.36，右肺上叶另见散在小斑片影。胸膜未见增厚，胸腔未见积液。纵隔及两肺门未见明显肿大淋巴结影，放射性摄取未见异常。食管管壁未见增厚，管腔未见明显扩张，放射性摄取未见异常。心脏外形如常，心肌呈生理性放射性摄取；左右冠状动脉走行处未见明显钙化影。       肝表面光滑，肝叶比例协调，肝裂不宽。肝内见多发囊性密度灶，大者约1.8×1.9cm，肝实质内未见异常密度影，放射性分布均匀，未见明显放射性摄取异常浓聚灶。胆囊形态正常，胆囊壁无增厚，胆道无扩张，放射性摄取未见异常。胰头部位见约0.7×0.6cm小低密度灶，未见明显放射性摄取增高，胰管显示，未见明显扩张。胃腔形态正常，胃壁未见异常增厚，放射性摄取未见异常。小肠、结肠走行及分布正常，肠壁未见增厚，肠腔未见扩张，放射性摄取未见异常。           两肾外形及大小正常，肾实质密度均匀，未见异常密度影及放射性摄取异常浓聚灶；两侧肾盂、肾盏无扩张积液，尿路走行区域未见高密度影，呈生理性放射性摄取。肾周筋膜无增厚，肾周间隙清晰。两侧肾上腺形态及大小正常，未见局灶放射性摄取异常增高。腹膜后未见增大淋巴结影，放射性摄取未见异常。       前列腺无增大，表面光滑，密度均匀，腺体实质未见局灶放射性摄取异常增高。双侧精囊腺对称性分布，大小、形态、密度及放射性摄取未见异常。盆腔未见明显积液影；盆壁脂肪间隙清楚，未见明确肿大淋巴结影及放射性摄取异常浓聚灶。双侧腹股沟淋巴结无肿大，放射性摄取未见异常。        脊柱生理曲度存在，多个椎体前缘见骨质增生，脊柱放射性分布均匀，未见放射性摄取异常增高灶。检查结论：1、胰腺头部小低密度灶未见FDG代谢增高，考虑良性病变，建议随访。2、右肺上叶及中叶多发斑片影部分FDG代谢增高，考虑炎性病变可能性大，建议随访。3、双侧筛窦少许炎症。4、肝多发囊肿。5、多个椎体退行性变。

简要病史：10余天前患者无明显诱因下出现腰痛，就诊于当地医院行CT示胸腹部及盆腔平扫示双肾小结石，考虑肝右叶脂肪瘤，胸部及盆腔平扫未见明确异常。后就诊于中山医院行B超示肝脂肪浸润。行上腹部增强示肝S6段AML（7*5mm）机会大。现为排除恶性病变行PETCT检查。无进食; 有手术史, 外伤后脾切除。鼻中隔偏曲手术史。; 无结核史; 无外伤史; 无糖尿病史; 无肝炎史; 无传染病史; 无其他疾病史; 无吸烟史; 有饮酒史; 有家族史, 父亲垂体良性肿瘤病史; 意识: 清楚;空腹血糖: 5.2 mmol/L;诊断结果：1.肝脏FDG代谢欠均匀，未见异常局灶性摄取灶，结合病史，考虑恶性病变依据尚不足，建议随访。余全身（包括脑）PET显像未见FDG代谢明显异常增高灶。2.双肺纤维灶。3.肝脏脂肪浸润；胆囊炎。4.双肾结石。左肾囊肿。右肾钙化灶。5.前列腺增生伴FDG代谢增高，建议PSA、fPSA随访。6.椎体轻度退行性变。双侧肩周炎。

简要病史：2年前患者出现大便次数增多，每日三次，色黄，成形，未予特殊处理，未行肠镜。患者自觉近期出现尿频、尿急，不伴尿痛等不适症状。患者自述偶 有双膝关节僵硬。余无特殊不适主诉。无 进 食 ；无 手 术 史 ； 无 结 核 史 ； 无 外 伤 史 ； 无 糖 尿 病 史 ； 无 肝 炎 史 ； 无 传 染 病 史 ； 无 其 他 疾 病 史 ； 无 吸 烟 史 ； 无 饮 酒 史 ； 有 家 族 史 ， 母 亲 食 管 癌 ； 月 经 史：已绝经；意识：清楚；空腹血糖：5. 6 mmol/L;